BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BAYI KURANG BULAN DAN PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT) DEFINISI Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2.500 gram tanpa memandang usia gestasi. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) digunakan untuk berat lahir kurang dari 1.500 gram Bayi Berat Lahir Amat Sangat rendah (BBLASR) digunakan untuk berat lahir kurang dari 1.000 gram. Bayi berat lahir rendah mungkin disebabkan oleh: Ÿ1. Kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu (<259 hari) 2. Pertumbuhan janin terhambat (dibawah persentil ke-10) 3. Atau keduanya Pertumbuhan janin terhambat (PJT) adalah bayi yang lahir dengan tampilan klinis malnutrisi, karena mengalami hambatan pertumbuhan intrauterin disertai Doppler arus darah yang tidak normal atau volume amnion yang berkurang. Untuk menilai hal tersebut perlu menghitung rasio berat dibagi panjang badan, yang dikenal dengan indeks Ponderal. PENYEBAB Penyebab Kelahiran Kurang Bulan

1. Janin Ÿ - Gawat janin Ÿ - Kehamilan kembar Ÿ - Eritroblastosis Ÿ - Hydrops non imun
2. Plasenta Ÿ - Plasenta previa - Ÿ Solusio plasenta
3. Uterus Ÿ - Uterus bikornus Ÿ - Inkompetensia Serviks
4. Maternal

• Preeklamsia
• Penyakit kronis ( contohnya penakit jantung sianotik)
• Infeksi (misalnya Listeria monositogen, infeksi saluran kemih)
• Penyalahgunaan obat Lain-Lain
• Ketuban pecah dini
• Polihidramnion
• Iatrogenik

Penyebab PJT

1. Faktor janin

- Berbagai faktor genetik - Berbagai kelainan kromosom, misalnya trisomi 13, 18 dan 21 - Ÿ Kelainan bawaan misalnya anensefali, atresia gastrointestinal dan sindrom Potter - Ÿ Infeksi bawaan seperti rubellaatau citomegalovirus (CMV) - Penyakit metabolisme saat lahir seperti galaktosemia dan fenilketonuria

2. Faktor Maternal

• Preeklampsia dan eklampsi
• Penyakit renovaskuler kronis
• Penyakit infeksi
• Malnutrisi
• Ibu perokok
• Hipoksemia maternal terkait dengan penyakit jantung kongenital tipe sianotik dan anemia bulan sabit (sickle cell anemia )
• Faktor maternal lain seperti status sosio ekonomi yang rendah, usia ibu yang muda, ibu yang pendek, anak pertama, mutiparitas
• Penyakit vaskuler hipertensi dalam kehamilan dan kronis

3. Faktor Plasenta Ÿ- Insufisiensi plasenta akibat kelainan maternal seperti preeklampsia dan eklampsia atau akibat kehamilan lewat waktu. Ÿ- Kelainan insersi plasenta, seperti plasenta previa dan plasenta akreta perkreta Ÿ- Berbagai masalah anatomis seperti infark multipel, iskemik, trombosis vaskuler umbilikal dan hemangioma Ÿ- Kehamilan kembar mungkin terkait dengan masalah plasenta bermakna seperti anastomose vaskuler abnormal.

Pola PJT PJT Simetris Lingkar kepala, panjang dan berat badan seluruhnya berkurang secara proporsional untuk usia kehamilan. PJT simetris disebabkan oleh infeksi kongenital atau kelainan genetik dan terjadi di awal kehamilan PJT Asimetris Berat badan fetus lebih rendah secara tidak proporsional terhadap panjang dan lingkar kepala. Pertumbuhan otak biasanya terpisah. Pertumbuhan otak terjadi di masa kehamilan lanjut dan disebabkan oleh insufisiensi uteroplasenta atau nutrisi ibu yang buruk. MASALAH Masalah bayi kurang bulan 1. Ketidakstabilan suhu tubuh BKB memiliki kesulitan untuk mempertahankan suhu tubuh akibat: - Ÿ Peningkatan hilangnya panas Ÿ - Kurangnya lemak subkutan Ÿ - Rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan besar Ÿ - Produksi panas berkurang akibat lemak coklat yang tidak memadai dan ketidakmampuan untuk menggigil

2. Kesulitan Bernapas Ÿ - Defisiensi surfaktan paru yang mengarah ke Sindrom Gawat Napas (Respiratory distress syndrome / RDS) -Ÿ Risiko aspirasi akibat belum terkordinasinya refleks batuk, refleks menghisap, dan refleks menelan. Ÿ - Toraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah Ÿ-  Pernapasan periodik dan apnea
3. Kelainan gastrointestinal dan nutrisi

• Inkoordinasi refleks isap dan menelan terutama sebelum 34 minggu
• Motilitas usus yang menurun
• Pengosongan lambung lambat
• Kurangnya pencernaan dan absorbsi vitamin yang larut dalam lemak
• Defisiensi enzim laktase pada jonjot usus
• Menurunnya cadangan kalsium, fosfor, protein, zinc dan zat besi dalamtubuh
• Meningkatnya risiko Enterokolitis Nekrotikans (EKN)
• Berisiko mengalami kekurangan gizi, yang disebabkan oleh meningkatnya kecepatan pertumbuhan, metabolisme yang tinggi, fisiologi tubuh yang belum sempurna, dan cadangan nutrisi yang tidak cukup.

4. Imaturitas Hati

Gangguan konyugasi dan ekskresi bilirubinŸ Defisiensi Vitamin K

5. Imaturitas Ginjal

• Ketidakmampuan untuk mengekskresi beban cairan yang besar 
• akumulasi asam anorganik dengan asidosis metabolik 
• Eliminasi obat dari ginjal yang dapat menghilang
• ketidakseimbangan elektrolit, misalnnya hiponatremia atau hipernatremia, hiperkalemia atau glikosuria ginjal

6. Imaturitas Imunologis

Risiko infeksi tinggi akibat tidak banyak transfer IgG maternal melalui plasenta selama trimester ketiga kehamilan,Ÿ Fagositosis terganggu,  Penurunan faktor komplemen

7. Kelainan neurologis

• Refleks isap dan menelan yang imatur
• Penurunan motilitas usus 
• Apnea dan bradikardia berulang
• Perdarahan intraventrikel dan leukomalasia periventrikel
• Pengaturan perfusi serebral yang buruk
• Ensefalopati Iskemik Hipoksik
• Retinopati prematur ( ROP)
• Kejang
• Hipotonia

8. Kelainan Kardiovaskular

• Duktus Arteriorus Paten (Patent ductus arteriosus/PDA), umum ditemui pada bayi kurang bulan
• Hipotensi atau hipertensi

9. Kelainan Hematologis

• Anemia (onset dini atau lanjut)
• Hiperbilirubinemia
• Koagulasi Intravaskuler Diseminata (Disseminated Intravascular Coagulation/DIC)
• Penyakit Perdarahan Pada Neonatus (Hemorrhagic Disease of the Newborn/HDN)

10. Kelainan Metabolisme

• Hipokalsemia
• Hipoglikemia atau hiperglikemia

Masalah PJT 1. Kematian Fetus Kematian fetus 5-20 kali lebih tinggi pada bayi PJT daripada bayi Sesuai Masa Kehamilan (SMK). Biasanya terjadi antara usia kehamilan 38-42 minggu ŸPenyebab: - Insufisiensi plasenta - Hipoksia kronis - Kelainan bawaan

2. Hipoksia

• ŸAsfiksia perinatal
• Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn (PPHN)
• Aspirasi mekonium
• Kontraksi uterus mungkin menambah stress terhadap fetus yang mengalami hipoksia kronis. Hipoksia dan asidosis akut pada fetus dapat mengakibatkan kematian fetus atau asfiksia pada neonatus.

3. Hipotermia

Hipotermia terjadi akibat berkurangnya insulasi lemak subkutan dan meningkatnya luas permukaan tubuh. Lebih jauh lagi, hipoglikemia dan hipoksia mengganggu produksi panas pada bayi.

4. Hipoglikemia

Akibat menurunnya cadangan glikogen dan penurunan glukoneogenesis Hipotermia memiliki potensi untuk menimbulkan masalah hipoglikemia. Hipoglikemia terjadi pada 3 hari pertama.

5. Polisitemia

Diakibatkan peningkatan kadar eritropoetin yang bersifat sekunder terhadap hipoksia fetus Polisitemia mungkin juga berperan terhadap hipoglikemia dan mengarah pada cedera serebral.

6. Keterlambatan Perkembangan

Terjadi terutama pada bayi kurang bulan, bayi PJT dan pada bayi dengan restriksi pertumbuhan kepala yang bermakna. Keterlambatan ini terjadi akibat infeksi bawaan, malformasi berat, hipoksia kronis, asfiksia pasca kelahiran atau hipoglikemia Keterlambatan ini terlihat dengan adanya pencapaian milestone yang terlambat pada usia 2 dan 5 tahun dengan performa yang buruk di sekolah.

7. Penurunan kekebalan tubuh (immune depression) 

Keadaan ini terjadi akibat malnutrisi baik pada saat sebelum lahir maupun sesudah lahir dan infeksi virus bawaan (TORCH). Keadaan ini mempengaruhi hitung limfosit dan aktivitas serta kadar Ig (immunoglobulin). Keadaan ini mungkin ditemui bersamaan dengan neutropenia. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Penujang Bayi Kurang Bulan Laboratorium

•     Pemeriksaan morfologi darah tepi, hitung jenis (ICD 9 CM: 90.5)
•     Pengukuran glukosa serial (ICD 9 CM: 90.5)
•     Na, K, Kalsium serial (ICD 9 CM: 90.5)
•     Pengukuran bilirubin serial (ICD 9 CM: 91.0)
•     Analisis Gas Darah (ICD 9 CM: 89.65)
•     CRP dan kultur biakan jika diperlukan (ICD 9 CM: 90.5 dan 90.52)

 Radiologi

•     Rontgen dada (ICD 9 CM: 87.44)
•     USG kepala (ICD 9 CM: 88.71)
•     Echo jika diperlukan (ICD 9 CM: 88.72)’

Pemeriksaan Penunjang PJT

•     Darah tepi dengan hitung jenis (ICD 9 CM: 90.5)
•     Pengukuran glukosa serial (ICD 9 CM: 90.5)
•     Penapisan TORCH (ICD 9 CM: 90.5)
•   USG jika diperlukan (ICD 9 CM: 88.7)
• Foto rontgen dada jika diperlukan (ICD 9 CM: 87.44)

TERAPI Tata laksana Bayi Kurang Bulan Di ruang bersalin

1.   Persalinan harus dilakukan di rumah sakit yang memiliki peralatan yang lengkap dan staf yang baik.
2.   Resusitasi dan stabilisasi memerlukan ketersediaan staf dan peralatan yang memadai secara cepat.
3.   Oksigenisasi yang memadai dan pemeliharaan suhu sangat penting.
4.   Asuhan ibu. Bayi memakai topi

Tata laksana bayi baru lahir

1.   Pengaturan suhu tubuh ditujukan untuk mencapai lingkungan suhu netral sesuai dengan protokol.
2.   Terapi oksigen dan bantuan ventilasi
3.   Terapi cairan dan elektrolit harus menggantikan IWL (insensible water loss) serta mempertahankan hidrasi yang baik serta konsentrasi glukosa dan elektrolit plasma normal.
4.   Nutrisi (lihat: Pemberian Asupan pada Bayi Berisiko): Bayi kurang bulan mungkin memerlukan pemberian asupan dengan sonde atau nutrisi parenteral.
5.   Hiperbilirubinemia: biasanya dapat ditangani secara efektif dengan pemantauan seksama kadar bilirubin dan pelaksanaan terapi sinar. Transfusi tukar mungkin diperlukan dalam berbagai kasus berat
6.   Antibiotik spektrum luas dapat diberikan jika ada kecurigaan kuat adanya infeksi. Pertimbangkan antibiotik anti staphylococcus untuk BBLSR yang telah nengalami sejumlah besar prosedur atau yang sudah dirawat dalam waktu lama di rumah sakit.
7.   Duktus Arteriorus Paten (Patent ductus arteriosus/PDA)

a.Tata laksana awal biasanya bersifat konservatif, oksigenasi yang memadai, pembatasan cairan, dan diuretik. b.Pada kasus yang lebih berat, anti prostaglandin seperti indomethacine mungkin diperlukan. c. Pada kasus yang sangat berat ligase melalui pembedahan mungkin diperlukan  Tata laksana PJT Di ruang bersalin : -       Persiapan untuk resusitasi dalam upaya mencegah HIE -       Berikan lingkungan yang suhunya disesuaikan -       Penilaian awal untuk usia kehamilan -       Nilai tanda-tanda dismorfik dan kelainan bawaan -       Periksa glukosa -       Ruang bayi Menyediakan lingkungan dengan melakukan kontak kulit dengan kulit dan memeriksa suhu setiap 4 jam (lebih sering pada bayi kurang bulan) -       Bila mungkin, berikan ASI sedini mungkin (ASI yang diperah dapat diberikan melalui sonde) -       Memberikan asupan dini jika memungkinkan tetapi jika tidak mungkin maka berikan cairan intravena segera -       Memeriksa intoleransi terhadap pemberian asupan (risiko NEC) -       Memeriksa Hb dan mengobati polisitemia -       Memeriksa glukosa setiap 4 jam pada hari pertama kemudian setiap 8-12 jam jika stabil Tindak lanjut jangka panjang -       Nutrisi yang memadai dengan rujukan kepada konselor ASI -       Imunisasi tepat waktu -       Penilaian perkembangan dengan kunjungan rutin -       Rujukan dini untuk intervensi perkembangan dan program Pendidikan khusus  -       Konseling maternal untuk kehamilan berikutnya SUMBER : Carlo WA. 81 Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management. 82 Sharma D, Shastri S, Sharma P. 83 Damanik SM. 8