PENDAHULUAN 

Saat bayi lahir dan sebelumnya mengalami hipoksia perinatal, didapatkan gambaran bayi bernapas cepat dan bila berlangsung lama bayi bisa mengalami apne. Apne yang terjadi bisa apne primer atau apne sekunder Pada bayi setelah upaya langkah awal tetap tidak timbul nafas spontan, VTP harus segera diberikan, dan dilanjutkan alat bantu napas ventilasi invasif bila bayi tetap tidak ada nafas spontan.   

PRINSIP VENTILASI INVASIF 

Prinsip Ventilasi invasif adalah membuka paru dengan memberikan bantuan nafas secara aktif melalui ETT dengan tujuan untuk meningkatkan hipoksemia (PaO2) dan eliminasi CO2 (PaCO2) yang berlebihan dengan target saturasi O2 berkisar antara 90-95% serta tercapainya PaO2 60-80 mmHg dan PaCO2 35-45/50 mmHg (pada bayi prematur).   

EFEK FISIOLOGIS 

• Mencegah kolapsnya alveoli dan atelectasis
• Mendapatkan volume yang lebih baik dengan
• meningkatkan kapasitas residu fungsional
• Memberikan kesesuaian perfusi ventilasi yang lebih baik dengan menurunkan pirau intrapulmonary
• Mempertahankan surfaktan
• Mempertahankan jalan napas dan meningkatkan diameternya

INDIKASI 

Bila memenuhi salah satu dari gejala berikut dibawah ini :

1. Apne-bradikardia-desaturasi akibat prematuritas yang tidak membaik dengan CPAP
2. Gagal CPAP
3. Sianosis menetap meski bayi mendapat CPAP atau NIPPV
4. Hasil analisis gas darah pH < 7,25, pO2 < 40 mmHG, pCO2 > 60 mmHg, dan saturasi
5. oksigen < 90% dengan atau disertai asidosis metabolik berat dengan defisit basa > -8.
6. Gangguan sirkulasi yang berat

KONDISI KHUSUS YANG MEMERLUKAN DUKUNGAN VENTILASI INVASIF

• Bayi dengan kelumpuhan diafragma
• Bayi dalam kondisi khusus seperti: atresia koana, hernia diafragmatika, hidrops fetalis
• Bayi tanpa nafas spontan akibat pengaruh obat anestesi (birth depression, bayi pasca operasi)

KONTRAINDIKASI  

Bayi dengan kelainan kromosom letal (seperti trisomi 13, 18)   

UNIT VENTILASI INVASIF 

desaturasi Sirkuit pernafasan Ventilasi Invasif harus digunakan secara disposable, dirangkai dan siap digunakan SETIAP SAAT. Humidifier harus berfungsi. Unit ventilasi invasif memerlukan perlengkapan berikut :

• Sumber aliran Oksigen dan udara
• Pencampur Oksigen dengan flow meter
• Humidifier
• Pipa sirkuit berkerut dengan sambungan ke alat pengatur kelembaban
• ETT yang sudah terpasang saat bayi terintubasi sesuai dengan berat bayi

   FAKTOR YANG MEMENGARUHI VENTILASI INVASIF

1. Pulmonary mechanics

Fungsi mekanik paru akan menentukan interaksi ventilator dan bayi. Adanya pressure gradient mengakibatkan pengembangan alveoli dan berubahnya volume tidal. Pressure gradient dibutuhkan untuk mendapatkan ventilasi adekuat dan sebagian besar akan ditentukan oleh resistensi dan komplain paru.   

2. Komplain paru merupakan elastisitas paru dan dinding dada. Merupakan perubahan volume paru.

Komplains paru = Δ volume/Δ tekanan Bayi

Dengan paru normal = 3-5 mL/cmH2O/kg Bayi dengan RDS = 0.1 to 1 mL/cmH2O/kg   

3. Resistensi

Menggambarkan kemampuan konduksi gas dari bagian sistem respirasi (paru dan dinding dada) untuk menahan aliran udara. Resistensi paru = Δ tekanan/Δ flow Bayi

Dengan paru normal = 25-50 cmH2O/L/detik. Resistensi paru ditentukan oleh:

• Karakteristik airway : panjang, diameter, karakteristik cabang dan permukaan paru
• Tipe aliran/flow (laminar atau turbulen) Normal resistensi paru antara 20-30 cmH2O/L/detik

   4.Time constant 

Pengukuran waktu penting pada tekanan di alveolar (volume) untuk mencapai 63% perubahan pada tekanan jalan napas (atau volume).   Time constant = komplain x resistensi Contoh: Komplain paru 2 mL/cmH2O dan resistensi paru 40 cm H2O/L/detik Time constant = 0.002 L/cmH2O x 40 cmH2O/L/detik = 0,080 detik   Durasi inspirasi atau ekspirasi setara dengan 3-5 time constant yang dibutuhkan untuk inspirasi atau ekspirasi penuh.  Lamanya inspirasi dan ekspirasi berkisar 0,35-0,5 detik. Time constant akan menjadi: Lebih pendek jika komplain paru menurun (misalnya bayi RDS) atau resistensi meningkat Lebih panjang jika komplain tinggi (bayi besar dengan paru normal) atau resistensi tinggi (bayi dengan penyakit paru kronik). 

5. Hipoksemia

 a. Ventilation–perfusion (V/Q) mismatch

• Merupakan penyebab terpenting hipoksemia pada bayi baru lahir
• Pemberian oksigen dalam jumlah besar akibat hipoksemia hasil dari V/Q mismatch

b. Shunt

• Merupakan penyebab hipoksemia pada bayi baru lahir
• Shunt mungkin fisiologis, intrakardiak (seperti PPHN, penyakit jantung kongenital sianotik), atau paru (contoh atelektasis)
• Jika V/Q = 0 dan suplemental oksigen tidak dapat memperbaiki hipoksemia.

c. Hipoventilasi

• Akibat menurunnya VT atau frekuensi napas
• Akibat rendahnya V/Q dan pemberian suplemental oksigen dapat mengatasi hipoksemia dengan mudah
• Penyebab hipoventilasi : depresi drive pernapasan, lemahnya otot-otot pernapasan, penyakit paru restriktif, dan obstruksi jalan napas.

d. Proses difusi yang terganggu

• Terjadi pada bayi dengan problem keterbatasan difusi yang sering disebabkan problem primer paru atau proses pirau dari kanan ke kiri (misalnya pada bayi dengan PPHN)
• Untuk meningkatkan hipoksemia dapat diperbaiki dengan cara meningkatkan beberapa hal yang dapat meningkatkan MAP dan konsentrasi oksigen.

6. Hiperkapnia

Terjadi pada V/Q mismatch, shunt, hipoventilasi dan meningkatnya ruang mati fisiologis (physiologic dead space)  

PARAMETER VENTILASI INVASIF

1. FiO2 (konsentrasi oksigen)

• Bergantung pada konsentrasi oksigen di arteri dan saturasi pada oksimetri
• O2 di arteri 60-80 mmHg
• Saturasi O2 90-95%
• Jika FiO2 > 40% oksigen menjadi toksik pada paru
• Jika saturasi oksigen rendah dan membutuhkan FiO2 lebih tinggi, MAP dapat dinaikkan dengan :

• • Menaikkan PEEP
  • Menurunkan waktu ekspirasi
  • Menaikkan waktu inspirasi
  • Menaikkan PIP
  • Menaikkan flow udara

2. Waktu

• Waktu inspirasi /Inspiration time (IT): waktu yang dibutuhkan untuk paru menghisap udara masuk paru-paru
• Waktu ekspirasi/Expiration time (ET): waktu yang dibutuhkan paru untuk mengeluarkan gas CO2
• IT and ET bergantung pada kondisi paru
• Normal IT 0,35 – 0,5, dengan I: E = 1:2
• Untuk meningkatkan IT : rekrut alveolus, meningkatkan MAP, meningkatkan menit ventilasi, dan meningkatkan oksigen

 

3. Rate (frekuensi)

• Laju pernapasan dalam 1 menit normal 40-60 x/menit
• Laju pernapasan = 60 detik/ (IT+ET)
• Minute Volume (Ve)

• Laju pernapasan x VT

• Menentukan tingkat ekskresi CO2 paru-paru

• Tidak memengaruhi oksigenasi

• Meningkatkan rate à meningkatkan Veà menurukan PaCO2

4. PIP akan ditinggikan dengan : 

• Meningkatkan PaO2 (meningkatkan ambilan oksigen)
• Menurunkan PaCO2 (meningkatkan ekskresi CO2, CO2 di arteri menurun)
• Meningkatkan MAP (tekanan jalan napas)
• Meningkatkan VT

5. PEEP

• Tekanan yang dipertahankan untuk mempertahankan paru terbuka selama ekspirasi biasanya PEEP 5-6 cmH2O
• Jangan menggunakan PEEP di bawah 3 cmH2O à atelektasis
• PEEP dapat meningkatkan paru yang terekrut 
• Rekrut alveolus tetap dijaga terbuka dengan tekanan yang diberikan
• PEEP dapat meningkatkan MAP dan O2

   MODUS VENTILASI INVASIF

• AC (assist control ventilation) napas bayi diambil alih seluruhnya oleh ventilator
• SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation), ventilator hanya membantu tergantung frekuensi pernafasan ventilator yang diatur
• Pada modus tambahan volume guarantee maka harus di set volume tidal

   MONITORING 

• Pengembangan dada
• Suara nafas (apakah ada, simetris) Saturasi oksigen, AGD (Pada RS dengan fasilitas lengkap)
• Denyut jantung
• Tekanan darah
• Work of breathing (retraksi, mnapas cuping hidung, takipneu, dan lain-lain

   KOMPLIKASI VENTILASI INVASIF

• Udem laring, trauma mukosa trakea, kontaminasi saluran napas bawah, kehilangan fungsi humidifikasi saluran napas atas
• ventilator menginduksi injury pada paru (VILI), barotrauma, intoksikasi oksigen ventilatory associated pneumoniae,
• Komplikasi kardiovaskular: menurunkan venous return, menurunkan cardiac output

(CO), hipotensi 

• Komplikasi ginjal: menurunkan urin output, meningkatkan antidiuretik hormon (ADH), dan menurunkan atrial natriuretic peptide (NAP)
• Komplikasi neuromuskular: kurang tidur, meningkatkan tekanan intrakranial, dan critical illness weakness.
• Komplikasi asam-basa: asidosis respiratorik dan alkalosis respiratorik

KEPUTUSAN WEANING DARI VENTILASI INVASIF

1. Weaning secepatnya

2. Indikasi weaning:

• PIP atau working pressure 18 cm H2O (pada bayi cukup bulan)
• FiO2 < 40%
• Respiratory Rate (RR) ≤ 30 x/mnt

3. Weaning dilakukan pada setting ventilasi mekanik yang berpotensi menimbulkan trauma paru (PIP, VT, dan FiO2)

4. Tahapan weaning:

• Setting AC mode dengan VG: turunkan VT secara bertahap. Tidak diturunkan PIP.
• Setting AC mode tanpa VG: turunkan PIP
• Ubah AC mode ke SIMV mode bila VT sudah minimal sekitar 3,5-4 ml/kg BB (pada AC-VG).
• atau bila:
  • PIP 18 cmH2O
  • FiO2 < 40 %
  • PaCO2 tercapai (sesuai kasus: RDS=45-55, PPHN= 25-45, atau BPD= 50-55)
• Setting SIMV: turunkan bertahap rate dan ekstubasi ke N-IPPV atau N-CPAP bila rate dapat mencapai 20x/menit

 

DAFTAR RUJUKAN Hess DR dan MacIntyre NR.78 Donn SM dan Sinha SK. 79 Al Hazzani FN, Al Alaiyan S, Al Hussein K, Al Saedi S, Al Faleh H, Al Harbi F, dkk. 80 Carlo WA dan Ambalavanan N. 77