CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)

PENDAHULUAN

Sesak napas pada bayi baru lahir adalah suatu kumpulan gejala klinis berupa laju napas >60x/menit, retraksi interkostal, retraksi supraklavikula, retraksi epigastrium, napas cuping hidung, henti napas, sianosis, dan takikardia, yang timbul akibat gangguan pertukaran gas di dalam paru-paru bayi baru lahir.  

Insiden sesak napas pada bayi baru lahir berkisar 6,7% dari total kelahiran. Sesak napas pada bayi prematur menyumbang insiden tertinggi sekitar 30%, diikuti bayi post matur 20,9%, dan terendah terjadi pada bayi cukup bulan 4,2%. 

Berdasarkan etiologinya transient tachypnea of newborn (TTN) merupakan penyebab tersering sesak napas bayi baru lahir (42,7%), diikuti oleh sepsis neonatorum (17,0%), sindrom aspirasi mekonium (10,7%), sindrom gawat napas bayi baru lahir (9,3%), dan asfiksia neonatorum (3,3%). Sesak napas  merupakan masalah tersering dialami bayi, baik prematur maupun cukup bulan, yang dirawat di neonatal intensive care unit (NICU) 

Kondisi sesak napas haruslah ditangani dengan seksama dan sedini mungkin untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, bahkan kematian pada bayi. Stabilisasi neonatus yangterdiri dari mencegah hipotermia, membuka jalan napas, mempertahankan respirasi optimal dan menjaga sirkulasi adekuat, serta mencegah hipoglikemia, haruslah dilakukan pada semua kondisi sesak napas tanpa memandang etiologinya.  Tata laksana respirasi pada sesak napas bayi baru lahir adalah pemberian tekanan jalan napas positif berkelanjutan / Continous Positive Airway Pressure    (CPAP)  

 

PRINSIP CPAP

Tekanan jalan napas positif berkelanjutan(CPAP) akan tercipta manakala terdapat aliran udara hangat nan lembab mengalir melalui suatu sirkuit yang memiliki resistensi tertentu. Berbagai cara untuk dapat menciptakan CPAP di antaranya menggunakan mesin ventilator, sirkuit bubble CPAP, T piece resuscitator atau balon tidak mengembang sendiri. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan sendiri-sendiri.  

CPAP akan terhantarkan dengan baik ke jalan napas bayi melalui suatu perantara (interface). Berbagai interface yang dikenal antara lain sungkup, single nasal prong, short bi nasal prong dan pharingeal prong. 

Terdapat 2 tekanan saat bayi bernapas, yaitu tekanan puncak inspirasi dan tekanan akhir ekspirasi/ positif end- expiratory pressure (PEEP).  Cara paling efektif menciptakan CPAP adalah dengan memberikan PEEP adekuat yang  berkelanjutan sehingga tercipta kapasitas residual paru yang optimal. 

UKK Neonatologi Indonesia sepakat mulai memberikan PEEP 7 cmH2O, yang selanjutnya dilakukan penyesuaian. Jika bayi masih mengalami sesak napas, maka tekanan dapat ditingkatkan, jika sesak napas membaik, maka tekanan dikurangi 1 cmH2O.  PEEP maksimal adalah 8 cmH2O sementara PEEP minimal adalah 5 cmH2O.

 

DEFINISI 

Continuous positive airway pressure (CPAP) merupakan suatu metode untuk mempertahankan tekanan positif pada saluran napas neonatus selama pernapasan spontan.

 

EFEK FISIOLOGIS CPAP

·       Mencegah kolapsnya alveoli dan atelektasis

·       Mendapatkan volume yang lebih baik dengan meningkatkan kapasitas residu fungsional

·       Memberikan kesesuaian perfusi ventilasi yang lebih baik dengan menurunkan pirau intrapulmonar

·       Mempertahankan surfaktan

·       Meningkatkan kompliance paru

·       Mempertahankan diameter jalan napas tetap sehingga menurunkan resistensi jalan napas

·       Menurunkan usaha napas

 

GANGGUAN YANG DAPAT DIATASI CPAP NASAL

Bayi yang mendapatkan manfaat dari CPAP nasal adalah:

·       Bayi kurang bulan dengan RDS

·       Bayi dengan TTN (transient tachypnea of the newborn)

·       Bayi dengan sindroma aspirasi mekonium 

·       Bayi yang sering mengalami apnea obstruktif 

·       Pasca ekstubasi dan lepas dari tunjangan ventilator 

·       Bayi dengan penyakit jalan napas seperti trakeomalasia dan bronkiolitis

·       Bayi pasca operasi abdomen atau dada

KRITERIA MEMULAI CPAP NASAL

Semua bayi, cukup bulan atau kurang bulan, yang menunjukkan SALAH SATU gejala berikut ini harus dipertimbangkan untuk menggunakan CPAP

·       Frekuensi napas >60 x/mnt

·       “Merintih (grunting)”  dalam derajat sedang sampai parah

·       Retraksi dinding dada

·       Napas cuping hidung

·       Desaturasi/ Saturasi oksigen <93% (preduktal)

·       Sering mengalami apnea obstruktif 

·       Pasca ekstubasi dan lepas dari tunjangan ventilator mekanik apabila diperlukan

·       Bayi ekstrim prematur yang bernapas spontan < 28 minggu atau kurang dari 1000 gram (early CPAP) 

 

KONTRAINDIKASI PEMASANGAN CPAP

·       Apnea sentral

·       Hernia diafragmatika

·       Atresia koana

·       Fistula trakheoesophageal

·       Gastroschisis

·       Pneumothorax tanpa chest drain

·       Trauma pada nasal, yang kemungkinan dapat memburuk dengan pemasangan nasal prong

·       Instabilitas kardiovaskuler berat

 

KOMPONEN CPAP

Sistem CPAP yang umum digunakan adalah terdiri dari tiga komponen

1.     Sebuah sirkuit yang mengalirkan gas terus menerus yang terdiri atas :

a)    Sumber gas oksigen (100%) dan udara bertekanan (21%) menghasilkan gas dengan konsentrasi oksigen (FiO2) tertentu. 

b)    Sebuah flow meter mengontrol kecepatan aliran terus-menerus dari gas yang dihirup  (biasanya dipertahankan pada kecepatan 5-10 L/menit).

c)     Sebuah humidifier menghangatkan dan melembabkan gas yang dihirup agar mengandung uap air 44 mg/L dan bersuhu 37 C.

d)    Sirkuit inspirasi yang didalamnya terdapat heated wire sehingga gas yang dihantarkan dari humidifier tidak kehilangan suhu dan kelembabannya

e)     Sirkuit ekspirasi  yang dilengkapi dengan (water trap)

2.     Sebuah alat untuk menghubungkan sirkuit ke saluran napas neonatus (interface). Untuk tujuan dalam prosedur ini,  Short bi- nasal prong merupakan metode yang lebih disukai

3.     Sebuah alat untuk menghasilkan tekanan positif pada alat sirkuit. Tekanan positif dalam sirkuit dapat dicapai dengan memasukkan pipa ekspirasi bagian distal dalam air  sampai kedalaman yang diharapkan (Bubble CPAP).

 

MATERI UNIT CPAP

Sirkuit CPAP lengkap harus dirangkai sebelum dipergunakan. Jika bayi memerlukan CPAP.

Unit CPAP memerlukan perlengkapan berikut: 

·       Sumber aliran oksigen dan udara

·       Pencampur Oksigen dengan flow meter

·       Pipa dari flow meter ke alat pengatur kelembaban

·       Humidifier

·       Pipa sirkuit berkerut dengan sambungan ke alat pengatur kelembaban 

·       Peralatan kateter nasal (terdiri dari nasal prongs, topi dan Velcro)

·       Prong yang ukurannya tepat harus sesuai dengan ukuran lubang hidung tanpa menekan septum. Jika prong terlalu kecil, akan ada peningkatan resistensi udara yang tidak perlu dan udara keluar dari sekitar prong dan sulit untuk mempertahankan tekanan yang sesuai. Prong yang terlalu kecil atau terlalu besar bisa merusak selaput lendir dan septum lecet. Pedoman umum ukuran prong yang tepat adalah 

ü  Ukuran 2 untuk berat 1000-2000 g

ü  Ukuran 3 untuk berat 2000-3000 g

ü  Ukuran 4 untuk berat 3000-4000 g

ü  Ukuran 5 untuk berat > 4000 g

·       Pita pengukur

·       Plester hydroksikoloid untuk mencegah trauma hidung

·       Tabung yang berisi air steril dengan kedalaman terntentu.

 

 

CARA PEMASANGAN CPAP

1.     Tempelkan selang oksigen dan udara ke pencampur dan flow meter lalu hubungkan ke alat pengatur kelembaban. Pasang flow meter antara 5-10 liter/mnt.

2.     Tempelkan satu selang ringan, lemas dan berkerut ke alat pengatur kelembaban. Hubungkan probe kelembaban dan suhu ke selang kerut yang masuk ke bayi. Pastikan probe suhu tetap di luar inkubator atau tidak di dekat sumber panas radian.

3.     Jaga kebersihan ujung selang kerut yang lain dan ditutup.

4.     Tentukan tekanan CPAP dengan mengatur kedalaman pipa sesuai dengan PEEP yang diinginkan.  

Cuci tangan yang benar  sebelum menyentuh prong atau pipa CPAP bayi adalah suatu keharusan. Sarung tangan steril harus digunakan saat mengisap lendir jalan napas. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan faktor penting untuk kelangsungan hidup bayi dan tata laksana paru

 

KARAKTERISTIK SISTEM CPAP YANG BAIK

·       Pipa yang fleksibel dan ringan sehingga pasien bisa mengubah posisi dengan mudah.

·       Mudah ditempel dan dilepas

·       Resistensinya rendah sehingga pasien bisa bernapas dengan spontan

·       Relatif tidak invasif

·       Sederhana dan mudah dipahami oleh semua pemakai

·       Aman dan efektif dari segi biaya

 

PENGGUNAAN CPAP

Mempersiapkan sistem

·       Hubungkan alat pencampur ke FiO2 yang sesuai.

·       Nyalakan flow meter ke angka antara 5-10 liter/mnt.

·       Isi pipa untuk melembabkan dengan air steril sampai batas yang telah ditentukan,  nyalakan alat pengatur kelembaban dan sesuaikan kelembabannya sehingga kekentalan sekresi bisa terjaga dan insensible water loss bisa dihindari. Atur suhu pada 37oC.

·       Pilih ukuran prong yang benar dan hubungkan dengan ujung selang kerut yang bebas.

·       Tutup ujung prong nasal untuk menguji fungsi sirkuit.  Amati gelembung yang muncul di permukaan air. 

Menghubungkan sistem ini dengan bayi

·       Posisikan bayi dan naikkan bagian kepala tempat tidur 30°.

·       Hisap lendir dari mulut, hidung dan faring dengan lembut. Gunakan kateter ukuran besar yang bisa masuk ke hidung tanpa kesulitan yang berarti. Pastikan bahwa bayi tidak mengalami atresia koana.

·       Letakkan gulungan kecil di bawah leher/bahu bayi. Sedikit ekstensi leher untuk menjaga jalan napas tetap terbuka.  

·       Lembabkan prong dengan air steril atau tetesan NaCl 0,9% sebelum memasukkannya ke dalam hidung bayi, dengan lengkungan ke bawah. Sesuaikan sudut prong dan kemudian putar selang kerut hingga dicapai posisi yang benar. Untuk memastikan posisi yang tepat, periksa  

a)    Lubang hidung tertutup sama sekali oleh prong.

b)    Kulit hidung tidak tertarik yang terlihat dari pucatnya warna kulit di sekitar tepi lubang hidung.

c)     Selang kerut tidak menyentuh kulit bayi.

d)    Tidak ada tekanan lateral pada septum.

e)     Ada sedikit ruang antara ujung septum dan bridge di antara prong.

f)     Prong tidak bersandar pada filtrum. 

·       Masukkan pipa orogastrik dan lakukan aspirasi isi perut. Anda bisa membiarkan pipa di tempatnya untuk menghindari distensi lambung.

·       Gunakan ukuran topi yang sesuai dan lipat ujungnya 2-3 cm. Pasang topi di kepala bayi sehingga ujungnya tepat di atas telinga. Atur selang kerut di sebelah kepala. Pasang peniti di tiap sisi selang. Gunakan gelang karet di sekitar peniti dan di atas selang kerut untuk mencegahpergeseran atau berpindahnya peralatan ini.

·       Setelah bayi distabilisasi menggunakan CPAP, anda bisa memasang “moustache” Velcro agar prong tidak bergeser dari posisinya. Bersihkan pipi dan bibir atas bayi dengan air dan biarkan kering.Potong plester hydroxycolloid dan pasang tepat di atas area yang sudah disiapkan. Potong Velcro dan pasang tepat di atas hydroxycolloid. Potong dua strip Velcro lunak (lebar 8 mm) dan pasang melingkar area prong yang menutupi pipi. Tekan kanula prong dengan lembut hingga Velcro strip yang lunak menempel ke antara bibir dan hidung

 

 

 

MEMPERTAHANKAN CPAP NASAL

Sistem CPAP melalui hidung bayi harus diperiksa setiap 2-4 jam

·       Respirasi: frekuensi napas, merintih (grunting), retraksi dan cuping hidung kembang kempis dan suara napas 

·       Suhu: ukur dengan cermat. Alat pengatur kelembaban mempengaruhi suhu tubuh bayi.

·       Kardiovaskuler: perfusi sentral dan perifer, tekanan darah dan auskultasi

·       Neurologis: tonus, respon terhadap stimulasi dan kegiatan

·       Gastrointestinal: distensi abdomen, visible loops dan bising usus

·       Teknis: probe saturasi oksigen pre-duktal dan pemantau kardiopulmonal 

 

ü  Pengisap lendir rongga hidung, mulut, faring dan perut setiap 2-4 jam dan sesuai kebutuhan. Meningkatnya upaya napas, meningkatnya kebutuhan oksigen dan insiden apnea/bradikardi mungkin merupakan indikasi untuk melakukan pengisapan lendir. Gunakan kateter ukuran paling besar yang bisa masuk ke hidung tanpa kesulitan yang berarti (ukuran 6 tidak cocok untuk pengisapan lendir hidung). Catat jumlah, konsistensi dan warna sekresi. Untuk melunakkan sekresi kental dan kering, gunakan beberapa tetes salin steril (Nacl) 0,9%. 

·       Periksa fungsi seluruh sistem CPAP - Apakah alat pencampur diatur pada persentasi yang sesuai?

ü  Apakah flow meter diatur antara 5-10 liter/menit?

ü  Apakah alat pengatur kelembaban berisi jumlah air yang benar?

ü  Apakah suhu gas yang dihirup sudah tepat? 

ü  Apakah selang kerut tidak terisi air? 

ü  Apakah ujung pipa di botol outlet ada pada tanda 5 cm?

ü  Apakah permukaan asam asetat ada pada tanda 0 cm?

ü  Apakah botol outlet terlihat ada gelembungnya?

ü  Jaga jangan sampai kanula CPAP menyentuh septum nasal SEKALIPUN

ü  Ubah posisi bayi setiap 4-6 jam untuk drainase postur semua sekresi paru

 

MENGHENTIKAN PEMAKIAN CPAP

Setelah CPAP dipasang, bayi bisa bernapas dengan mudah dan terlihat penurunan frekuensi napas dan retraksi. FiO2 harus diturunan secara bertahap 2-5% dengan dipandu “pulse oxymeter” atau hasil gas darah. Kebutuhan FiO2 biasanya turun menjadi 25% atau udara ruangan. 

Jika bayi sudah nyaman bernapas dengan CPAP dan FiO2 21% maka harus dicoba untuk melepaskannya dari CPAP. Prong nasal harus dilepas dari corrugated tubing saat selang masih di tempatnya. Bayi harus dinilai selama percobaan ini apakah mengalami takipnea, retraksi, desaturasi oksigen, atau apnea. Jika tanda tersebut timbul, percobaan dianggap gagal. CPAP harus segera dipasang lagi pada bayi paling sedikit satu hari sebelum dicoba lagi di hari berikutnya. 

Tidak dianjurkan menurunkan tekanan < 5 cmH2O selama penyapihan karena bahaya atelektasis paru. Bayi menggunakan CPAP 5 cm atau sama sekali lepas dari CPAP. 

Jika ada keraguan terganggunya pernapasan selama proses penyapihan, JANGAN disapih. Lebih baik diantisipasi sebelumnya dan mencegah kolaps paru daripada menatalaksana paru yang kolap

 

KOMPLIKASI CPAP

·       Cedera pada hidung, seperti erosi pada septal nasi, dan nasal snubbing

·       Pneumothoraks

·       Impedasi aliran darah paru

·       Distensi abdomen

·       Nasal prong atau masker pada CPAP dapat menyebabkan bayi tidak nyaman yang menyebabkan agitasi dan kesulitan tidur pada bayi

 

PEMBERIAN MINUM DENGAN CPAP

CPAP nasal bukan merupakan kontraindikasi pemberian asupan enteral. Mungkin perlu melakukan aspirasi udara yang berlebihan dari dalam perut sebelum pemberian asupan. Jika stabil secara klinis, bayi dengan CPAP dapat menetek atau minum melalui sonde, atau diberikan secara drip terus menerus.

 

INDIKASI VENTILASI MEKANIS

Bayi dengan CPAP nasal dengan tekanan yang optimal akan memerlukan  ventilasi mekanis jika terjadi hal berikut:

·       FiO2 > 40 %, PEEP 8

·       PaCO2 > 60 mmHg

·       Asidosis metabolik menetap dengan defisit basa > -8

·       Terlihat retraksi yang nyata saat dilakukan CPAP

·       Sering mengalami apnea dan bradikardi 

Sebelum memulai ventilasi mekanis, periksa:

·       Apakah sistem CPAP berfungsi lancar dan menempel di hidung bayi?

·       Bagaimana bayi secara klinis? Jika terlihat baik, ulangi gas darah untuk menyisihkan kemungkinan kesalahan pemeriksaan laboratorium.

 

PEMECAHAN MASALAH SECARA CEPAT SELAMA CPAP

Tidak ada gelembung di botol  Hal ini karena ada kebocoran udara di suatu tempat di sirkuit. Lepaskan prong dari hidung dan lakukan oklusi. Jika sistem menimbulkan gelembung, berarti ukuran prong, tidak tepat (mungkin terlalu kecil), atau lengkungannya tidak tepat di dalam hidung, atau tidak pas ukurannya. Kadang-kadang dengan bayi hanya membuka mulut, sistem akan berhenti menimbulkan gelembung. Hal ini dapat dikoreksi dengan menempatkan ‘strip dagu.’ 

Jika botol tidak menimbulkan gelembung, hal ini berarti bahwa masalah ada di dalam sirkuit. Periksa setiap komponen dalam sirkuit secara sistematis.  Prong tidak tetap di tempatnya.  Periksa yang berikut ini:

·       Apakah anda menggunakan prong dengan ukuran yang tepat?

·       Apakah topinya pas di kepala bayi?

·       Apakah corrugated tubing ditempelkan dengan benar kedua sisi topi dan pada sudut yang tepat dengan prong?

·       Apakah Velcro moustache perlu diganti?  Bayi tidak tenang

·       Periksa sekresi jalan napas.

·       Gunakan dot dan bungkus bayi.

·       Aspirasi gas yang berlebihan dari perut (jika perlu).   Kerusakan septum nasal Kerusakan karena tekanan terus menerus dan/atau friksi dengan septum nasal. Pencegahan merupakan strategi kunci.

·       Gunakan prong yang ukurannya tepat.

·       Pasang prong dengan tepat dan topi yang ukurannya sesuai, peniti yang ditempatkan dengan tepat dan gelang karet pada corrugated tubing.

·       Gunakan Velcro moustache jika perlu.

·       Bridge of the prongs tidak boleh menyentuh septum nasal SATU KALI PUN.

·       Hindari memelintir prong karena akan menekan bagian lateral septum. Jangan gunakan gel, krem, atau salep untuk melembabkan hidung (hanya NaCl 0,9% atau aqua steril).

DAFTAR RUJUKAN 

Wu, S. ⁷¹

Kattwinkel J. ⁷²

Ikatan Dokter Anak Indonesia. ⁶⁸

Spitzer AR, Clardk RH. ⁷³

Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs Rh, Tooley WH, Hamilton WK. ⁷⁴ 

Sandri F, Ancora G, Lanzoni A, Tagliabue P, Colnaghi M, Ventura M , dkk. ⁷⁵

Subramaniam P, Ho JJ, Davis PG. ⁷⁶