PERDARAHAN AKIBAT DEFISIENSI VITAMIN K (PDVK)

Putri AY¹,Pelawi NG¹, Cahyati HT¹, Salsabilqis J¹, Oyong N²

¹Penulis untuk korespondensi: Dokter Muda Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad Pekanbaru/Fakultas Kedokteran Universitas Riau.

Abstract The mechanism of bleeding in neonates is different from that in children. In neonates, there is a decrease in the activity of several blood clotting factors, reduced platelet function, and inadequate defense against clot formation. Bleeding in neonates can be caused by several things such as a lack of blood clotting factors, platelet problems, blood vessel problems, and trauma and liver dysfunction. Neonatal bleeding due to vitamin K deficiency (PDVK) is an acquired coagulation disorder with nonspecific manifestations. Bleeding can range from skin hemorrhages to life-threatening intracranial hemorrhages. There are 3 clinical forms of PDVK, namely early onset, classic, and late. Management includes administration of vitamin K and/or fresh frozen plasma (FFP). Prevention is provided with prophylactic vitamin K in newborns. Key words: Bleeding, neonates, vitamin K, PDVK, coagulation disorders. Abstrak Mekanisme perdarahan pada neonatus berbeda dengan anak. Pada neonatus terjadi penurunan aktifitas dari beberapa faktor pembekuan darah, berkurangnya fungsi platelet, dan belum optimalnya pertahanan terhadap pembentukan clot. Perdarahan pada neonatus dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti kekurangan faktor pembekuan darah, masalah trombosit, masalah pembuluh darah, dan trauma serta disfungsi liver. Perdarahan neonatus akibat defisiensi vitamin K (PDVK) merupakan salah satu gangguan koagulasi didapat dengan manifestasi tidak spesifik. Perdarahan dapat bervariasi mulai dari perdarahan kulit hingga perdarahan intrakranial yang mengancam jiwa. Terdapat 3 bentuk klinis PDVK, yaitu onset dini, klasik, dan lambat. Tata laksana meliputi pemberian vitamin K dan/atau fresh frozen plasma (FFP). Pencegahan diberikan dengan vitamin K profilaksis pada bayi baru lahir. Kata kunci: Perdarahan, neonatus, vitamin K, PDVK, gangguan koagulasi PENDAHULUAN Hemostasis merupakan suatu proses aktif yakni saat proses koagulasi darah bersamaan juga dengan pembatasan proses tersebut sehingga koagulasi hanya pada area/pembuluh darah yang terganggu.   Komponen utama proses hemostasis adalah dinding pembuluh darah, platelet, protein prokoagulasi, protein antikoagulasi, serta sistem fibrinolisis. Proses koagulasi yang terganggu menyebabkan perdarahan. Perdarahan pada masa neonatus, baik pada neonatus sehat maupun sakit, merupakan kejadian serius dan dapat berujung fatal.  Penyebab gangguan koagulasi dapat bersifat kongenital ataupun didapat. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) dahulu disebut hemorrhagic disease of the newborn (HDN), merupakan salah satu gangguan koagulasi didapat akibat defisiensi faktor pembekuan darah yang tergantung pada vitamin K. Vitamin K berfungsi pada proses aktivasi protein prokoagulasi, yaitu faktor II, VII, IX, dan X,  serta  protein  antikoagulasi  yaitu  protein  C  dan S. Bentuk prekursor tidak aktif faktor-faktor tersebut disimpan dalam hati. Angka kejadian PDVK berbeda-beda di    berbagai negara berkisar antara 1:200     hingga 1:400 kelahiran pada bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis, meskipun banyak faktor penyebab PDVK pada bayi. Angka mortalitas akibat PDVK di Asia sebesar 1:1200 sampai 1:1500 kelahiran, dan lebih tinggi di daerah-daerah   yang   tidak   memberikan vitamin K profilaksis rutin pada bayi baru lahir. Di Indonesia, belum tersedia data nasional terkait kejadian PDVK. Beberapa keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan darah yang tergantung pada vitamin K, diantaranya adalah prematuritas, asupan makan yang tidak adekuat, terganggunya flora usus, serta komplikasi obsetrik dan perinatal yang berkaitan dengan obat ibu saat hamil. PDVK diklasifikasikan menjadi 3 bentuk berdasarkan onset manifestasi perdarahan, yaitu onset dini, klasik, serta lambat. Pemberian vitamin K profilaksis lazim dilakukan untuk mencegah PDVK, meskipun dosis dan rute pemberiannya beragam di tiap negara. Rekomendasi di Indonesia adalah setiap bayi baru lahir  harus  mendapat 1 mg vitamin K1 phytomenadione) intramuskuler (IM) dosis tunggal. ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien Nama              : By. Ny. EE No. RM           : 01xxxxxx Tanggal Lahir : 24 November 2023 Umur               : 1 hari Ayah/Ibu         : Tn. AA / Ny. EE Agama            : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat            : Pekanbaru Tanggal masuk :  25 November 2023 Keluhan Utama Neonatus kurang bulan usia 1 hari muntah darah sejak 3 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Neonatus kurang bulan 35-36 minggu, usia 1 hari. Lahir SC di RS B dengan anestesi spinal atas indikasi ibu PEB, belum inpartu, JTHIU, presentasi kepala. Bayi lahir pukul 09.05 dengan riwayat resusitasi tidak diketahui, tidak langsung menangis dengan nilai APGAR 6/8. Bayi dilakukan perawatan tali pusat, pemberian vitamin K dan salep mata setelah stabil. Setelah 9 jam lahir, bayi diberikan ASI pertama kali. Selanjutnya 12 jam setelah lahir diberikan ASI kedua dan pada pukul 08.00 keesokan harinya diberikan ASI ketiga. Setelah minum bayi tiba-tiba muntah darah berwarna merah segar, muntah sebanyak satu tutup botol aqua. Bayi kemudian dipasang OGT dan dirujuk ke RSUD Arifin Ahmad untuk dilakukan terapi lanjut. Sesampainya di IGD RSUD Arifin Achmad neonatus mengalami hipotermi dengan suhu 35 C dan sianosis. Bayi kemudian diletakkan diinkubator dan diberikan O₂ nasal kanul 0,5 lpm. Riwayat Kehamilan dan Antenatal Care Riwayat antenatal care (ANC) sebanyak 10 kali, yaitu pada trimester pertama 3 kali ke bidan. Trimester kedua sebanyak 3 kali, yakni 2 kali ke bidan dan 1 kali kedokter kandungan. Dilakukan USG dikatakan bahwa janin dalam keadaan baik namun ibu memiliki tekanan darah tinggi (170/100mmHg) sehingga harus mengonsumsi obat antihipertensi nifedipin (3x10mg). Trimester ketiga dilakukan pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali ke dokter spesialis kandungan untuk pemantauan dan pemeriksaan kondisi ibu dan bayi, dikatakan bayi dalam keadaan baik namun tekanan darah ibu semakin tinggi dan tidak terkontrol mencapai 190/110. Ibu pasien dipersiapkan untuk SC elektif , tetapi sebelumnya pasien harus dirawat terlebih dahulu selama 2 hari di RS B untuk pemantauan diberikan pematangan paru dexamethasone 6 mg/12 jam selama 2 hari, antihipertensi dan anti kejang MgSO4 loading dose 4 mg serta maintenance dose 2 mg dilanjutkan hingga 2 jam setelah melahirkan. Selain itu, pasien juga mendapat antibiotik profilaksis pre-op ceftriaxone 2x1 gr selama 1 hari. Pemeriksaan Fisik Umum Kesadaran       : Alert, tonus kuat Pernafasan      : Menangis kuat, DS 1 Sirkulasi          : Merah, Akral hangat, CRT <3 detik Vital sign Suhu                            : 36^oC Nadi                            : 132 x/menit Nafas                           : 65 x/menit Pemeriksaan Antropometri BBL    : 1900 gram PB       : 46 cm LK       : 30 cm LD       : 26,5 cm LP       : 26 cm LILA   : 8 cm Kesesuaian Berat Badan Berdasarkan Usia Kehamilan pada Kurva Lubchenco Maturitas      : 34-36 minggu BBL                  : 1900 gram Kesimpulan : Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan Pemeriksaan Fisik Sistemik

• Kepala    : Normocephal, ubun-ubun terbuka, lunak.
• Rambut  : Hitam, lurus
• Mata       : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflek cahaya (+/+)
• Telinga   : Pinna keras dan berbentuk, rekoil segera, cairan (-), darah (-)
• Hidung   : Napas cuping hidung (-), cairan (-), darah (-)
• Mulut      : Pucat (-), palatum intak (+), cairan keluar dari mulut (+) berwarna coklat

Thorax (Paru)

• Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi dinding dada (-), RR 65 npm, DS 1
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara napas tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Thorax (Jantung)

• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis teraba di SIK IV linea midklavikula sinistra
• Auskultasi : S1 S2 reguler, HR 132 dpm, murmur (-/-), gallop (-/-)

Abdomen

• Inspeksi : Perut tidak distended, venektasi (-), terpasang OGT.
• Auskultasi : Bising usus (+) 6 x/menit
• Palpasi : Supel

Ekstremitas  

• Pucat (-/-), akral hangat, CRT < 3 detik
• Pemeriksaan reflex : Rooting (+), Palmar (+), Plantar (+)

Terapi Awal

• Rawat SCN 1
• Jaga suhu, rawat inkubator
• NPO, pasang OGT
• Oksigen nasal canul 0,5 lpm
• D10% 6,3 cc/jam
• Edukasi keluarga

Rencana Pemeriksaan Penunjang

• Cek GDS
• Cek septik marker (DPL, CRP)
• Cek elektrolit

Hasil pemeriksaan: Lab 25/11/2023 Hematologi GDS                : 39 mg/dl (L) Darah Lengkap Hb                   : 16,6 g/dl (L) Leukosit          : 21.79/uL (L) Trombosit       : 334.000/uL Eritrosit           : 5.05.000 /uL Hematokrit      : 49,1 % (L) MCV               : 97,2 fL MCH               : 32,9 pg (H) MCHC            : 33,8 g/dL Hitung Jenis    Basofil             : 0,3% Eosinofil         : 0,1% (L) Neutrofil         : 65,8 % Limfosit          : 20,4% Monosit           : 13,4% (H) Kimia klinik CRP     : 0.9 mg/L Elektrolit Na+     : 141 mmol/L K+       : 5,4 mmol/L Cl        : 109 mmol/L (H) Ca        : 0,96 mmol/L Hemostasis PT       : 17,2 detik → 2,66 kali (memanjang) INR     : 1.22 detik (H) APTT  : 27,7 detik (L) Diagnosa NKB-SMK 34-36 minggu, BBLR 1900 gram, GI bleeding susp PDVK klasik, Hipoglikemia. Evalusi selama perawatan Bayi terpasang OGT yang tampak cairan kecoklatan. Kesadaran alert, RR: 58 npm, T:36.7^oC, HR: 150 dpm, SPO₂ 98%, retraksi (-) merintih, sianosis (-), akral hangat, CRT <2 detik, tonus kuat, kejang (-), BAB/BAK ada, GDS 94 mg/dL, BBS 2498 gram. Bayi dirawat inkubator, jaga suhu, cairan total 100 cc, AS 2gr NPO. Omeprazol 1x2 mg, Kalnec 2x20mg, Neo K 1mg IM 3 kali, Pycin 140mg/12 jam, Gentamicyn 10mg/36 jam PEMBAHASAN Pasien diketahui kurang bulan yaitu 34-36 minggu sesuai dengan teori yaitu prematuritas merupakan salah satu faktor resiko terjadinya PDVK dikarenakan memiliki fungsi hati yang belum matur dan responsnya terhadap vitamin K belum optimal. PDVK   klasik (1-7 hari)   dikaitkan   dengan defisiensi vitamin K fisiologis saat lahir disertai kadar vitamin K ASI yang relatif rendah. Pada anamnesis dijumpai bahwa onsetnya memenuhi kriteria PDVK klasik (1-7 hari). Beberapa literatur menyatakan pemanjangan PT > 4   kali   nilai   normal atau international normalized ratio (INR) ≥ 4 merupakan konfirmasi diagnosis PDVK, sedangkan lainnya menyatakan bahwa nilai PT ≥ 2 kali nilai normal dapat dianggap suatu PDVK. Pada pemeriksaan penunjang juga didapatkan platelet pasien normal, dengan nilai PT memanjang sehingga ditegakkan diagnosis PDVK. Pasien diberikan tatalaksana berupa pemberian neo K 1 mg IM sebanyak 3 kali. Bayi PDVK dengan perdarahan yang tidak mengancam jiwa harus segera mendapat vitamin K. Vitamin K1 sebanyak 1 mg diberikan 2-3 kali dengan interval 6-8 jam secara intramuscular (IM). Pada rawatan hari ke-2 kondisi bayi membaik dengan ditemukannya OGT yang bersih, pasien mulai diberikan minum sebanyak 5cc/3 jam sebagai permulaan. Perbaikan pasca-pemberian vitamin K dapat dilihat dalam 4-6 jam yang ditandai dengan perdarahan terhenti dan perbaikan mekanisme bekuan darah. Perbaikan nilai PT dapat dilihat dalam 12-24 jam pasca-pemberian vitamin K. Jika pasca pemberian vitamin K tidak ada tanda perbaikan, perlu dicurigai adanya penyakit hati.